Um levantamento recente, divulgado pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) com base em dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), revela um aumento preocupante nas falhas de assistência à saúde no Brasil. Em 2025, foram contabilizados mais de 480 mil eventos adversos, o que suscita discussões sobre a necessidade urgente de aprimorar os protocolos de segurança do paciente em todo o território nacional.
O estudo aponta que a maioria dos incidentes ocorre em hospitais, mas clínicas e laboratórios também contribuem para esse cenário alarmante. Especialistas alertam que os números podem ser ainda maiores, uma vez que nem todas as instituições registram as falhas no sistema NOTIVISA, subestimando a real dimensão do problema.
O crescimento contínuo desses eventos adversos nos últimos anos demonstra a urgência de medidas preventivas e corretivas. Em 2023, foram registrados 368.028 casos, saltando para 425.951 em 2024 e atingindo o pico de 480.283 em 2025, o que demonstra um aumento constante na ocorrência desses problemas.
A Raiz do Problema: Onde as Falhas Acontecem?
Diversos fatores contribuem para a ocorrência de falhas na assistência à saúde. Entre os mais comuns, destacam-se incidentes relacionados a cateteres, sondas e outros dispositivos médicos, além de lesões por pressão, quedas de pacientes e falhas em processos clínicos e na identificação correta dos pacientes. A complexidade do sistema de saúde e a pressão sobre os profissionais também podem influenciar negativamente a qualidade do atendimento.
A identificação correta do paciente, por exemplo, é um dos pilares da segurança assistencial. Quando essa etapa falha, todo o processo de cuidado fica comprometido, aumentando o risco de erros graves, como a administração incorreta de medicamentos ou a realização de procedimentos inadequados.
A falta de padronização de processos e a variabilidade clínica são outros fatores que contribuem para a ocorrência de eventos adversos. Quando não há protocolos claros e bem definidos, a probabilidade de erros aumenta, colocando em risco a saúde dos pacientes.
Um dos dados mais relevantes do levantamento é a identificação das falhas. A grande maioria, cerca de 202 mil, foi identificada por profissionais de saúde, o que demonstra um esforço de vigilância ativa dentro das instituições. No entanto, a notificação por parte dos pacientes e seus familiares ainda é baixa, o que indica a necessidade de maior conscientização sobre a importância da participação do público no monitoramento da segurança do atendimento.
Estratégias para um Sistema de Saúde Mais Seguro
Diante desse cenário, é fundamental implementar estratégias eficazes para reduzir as falhas na assistência à saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que grande parte desses eventos adversos é evitável, o que reforça a importância de investir em medidas preventivas e corretivas.
A acreditação hospitalar, por exemplo, é uma ferramenta poderosa para promover a segurança do paciente. Ao adotar padrões rigorosos de qualidade e segurança, as instituições de saúde podem padronizar processos, fortalecer a cultura de segurança e reduzir o risco de erros. A certificação demonstra um compromisso com a excelência no atendimento e a proteção dos pacientes.
Além da acreditação, outras medidas podem ser implementadas, como a capacitação contínua dos profissionais de saúde, a implementação de protocolos de segurança baseados em evidências científicas, a utilização de tecnologias para reduzir erros e a criação de um ambiente de trabalho seguro e colaborativo. A notificação e análise de eventos adversos também são cruciais para identificar as causas dos problemas e implementar melhorias.
A farmacovigilância, que monitora os efeitos adversos de medicamentos, e a vigilância sanitária, que fiscaliza as condições de higiene e segurança nos estabelecimentos de saúde, são outras ferramentas importantes para garantir a segurança do paciente. Ao fortalecer esses sistemas de vigilância, é possível identificar e corrigir problemas antes que eles causem danos aos pacientes.
